广州律师-医疗纠纷案例探讨之医疗损害赔偿中的因果关系与

《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上述规定从法律层面明确了在我国医疗损害赔偿实行过错责任的归责原则，但在医事法律实践中，经常遇到医务人员和患者对于上述原则的困惑和不解。诊疗行为是非常复杂的，在医疗活动中无法完全杜绝医疗差错的发生，是否诊疗活动中只要出现差错就可能面临赔偿？患方是否只要能证明医疗机构及其医务人员有过错就能得到医疗损害赔偿，赔偿额又将如何确定？要解开上述困惑和不解，需要我们进一步弄清医疗损害赔偿中医疗过错与损害结果之间的因果关系以及诊疗行为的过错参与度这两个问题。下面我们将通过以前经办过的一个比较典型的案例来与大家共同探讨上述问题。

案例 赵某诉广东省东莞市S医院医疗损害赔偿案-医疗机构有医疗过错但过错与损害结果之间因果关系不明。

患者张某，女，36岁，因“反复大便带血2月余”于 2012年1月30日至东莞市S医院治疗，诊断为直肠癌(DuckesC1期)。入院后于2月7日行经腹直肠癌根治术（Dixon式术），术后病理诊断证实为直肠黏液腺癌、局部淋巴结转移。2月18日患者诉大便时阴道排气，院方考虑发生术后并发症并诊断为直肠阴道瘘。2月20日、27日院方为患者先后行两次直肠阴道瘘修补术但效果不佳，院方建议待6个月后直肠子宫瘘周围水肿消退再行手术治疗。同年3月9日至7月19日，患者共进行8次直肠癌术后化疗。11月13日院方第三次为患者行直肠阴道瘘修补术，术后恢复良好。2013年4月患者被发现盆腔内肿瘤转移，之后患者病情逐渐恶化于2013年7月25死亡。患者张某死亡之前曾与S医院就直肠阴道瘘的处理达成协议，S医院减免张某部分医疗费用进行一定补偿并约定患者不再追究被告相关责任。2014年4月15日，患者丈夫赵某以S医院医疗行为存在过错并造成患者损害为由将S医院诉至东莞市第一人民法院。

原告赵某诉称，患者张某长期以来一直在被告处进行检查治疗并定期复检，为此花费了大量的金钱和精力，被告始终坚持认为张某已经痊愈，但实际情况是被告的手术非但没有达到被告陈述的诊疗结果，反而延误张某的病情，并导致了手术过程中的直肠阴道瘘，加速导致了张某癌细胞扩散、生命终结的结果。患者与被告达成的协议书并非张某真实意思表示，协议应属无效。请求法院判令S医院赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、医疗费等合计1343166.3元。

被告S医院辩称，张某死亡是其直肠癌术后复发转移所致，与答辩人的医疗行为之间无因果关系。院方对患者直肠癌的手术治疗及术后辅助化疗均是按照诊疗常规进行。无任何证据表明术后发生的直肠阴道瘘并发症及院方对患者所行的直肠阴道瘘修补术与患者肿瘤复发、转移有关，原告所称直肠阴道瘘加速导致了张平云癌细胞周身扩散、生命终结的后果并无事实和法律依据。患者张某与院方达成的协议书是双方真实意思的表示，协议应为有效。

人民法院委托广东南天司法鉴定所进行医疗损害鉴定并由其出具了《司法鉴定意见书》。鉴定分析认为，患者张某的手术符合治疗规范，院方在患者出现手术并发症后的处置亦符合医疗常规，但在患者的术前检查及手术中均未见肿瘤侵犯阴道壁，院方在手术过程中未尽到谨慎的注意义务，存在过错。院方的过错与患者的损害结果（直肠阴道瘘）之间存在因果关系，为主要因素过错参与度为61-70%。广东南天司法鉴定所另函复人民法院，张某的直肠癌瘤体已侵犯肠壁全层并有局部淋巴结转移，属于易复发肿瘤；直肠阴道瘘周围炎症降低机体抵抗力，加之修补手术的三次撩扰，一定程度上降低患者对肿瘤的抵抗力，间接提高转移风险；目前医疗水平对这种间接因素的危害程度还不能数据化的评估确定，也缺乏相关的临床资料，因此对直肠阴道瘘与患者肿瘤复发转移、生命垂危后果的参与度不能确定，无法进行鉴定。

人民法院经审理后认为，本案属于医疗损害责任纠纷，认定被告需要承担赔偿责任的前提在于被告在对张某的诊疗过程中存在医疗过错，且医疗过错行为与张某的损害结果之间存在因果关系。原告并未提交任何证据证明张某与被告达成的协议书并非张某真实意思表示，对原告认为协议应属无效的主张本院不予支持。依据协议约定，双方对于张某直肠阴道瘘的处理已经完毕，原告不得再就张某在手术后产生直肠阴道瘘的相关损失向被告主张权利。目前被告是否需要承担赔偿责任，应考量被告的诊疗行为是否有过错，如有过错，该过错与张某的死亡是否存在因果关系。根据广东南天司法鉴定所的《司法鉴定意见书》及其复函，目前没有明确的证据可以反映被告的诊疗行为与张某的死亡结果之间是否存在因果关系。本院认为被告在给张某进行直肠癌根治术的过程中导致张某产生直肠阴道瘘存在过错，此后进行的直肠阴道瘘口修补手术对张平云肿瘤复发转移有一定影响，酌定被告对张某的死亡承担5%的赔偿责任，赔偿原告51726.7元（判决略）。一审判决后，原告赵某不服提起上诉。二审中双方在充分考虑一审判决情况后达成和解。

案例分析 在我国医疗损害纠纷案件中通说医疗机构承担过错责任应当具备四个必要条件：1、医疗机构及其医务人员实施了诊疗行为。2、诊疗行为有过错，过错包括违反诊疗常规、违反法律法规。3、患者有损害结果。4、诊疗行为与损害结果之间有存在因果关系。因果关系在上述四要件中起到承上启下的作用，是诊疗行为与损害引起与被引起的关系链条，又是判断过错的客观基础，或者说过错是因果关系的客观性转化为现实性的结果，因果关系又是整个医疗损害责任成立的必要条件。目前学界对我国法律关于医疗损害的因果关系的理论虽有不同的学说，但在医疗损害赔偿中已经基本形成了相当因果关系理论，在因果关系的举证责任方面亦早已不是一旦医疗损害发生就推定医疗机构具有过错且存在过错与损害结果存在因果关系的双推定“举证责任倒置”原则。除《侵权责任法》第五十八条规定的三种推定过错责任以及第五十九条医疗产品责任的无过错责任的情形，医疗损害赔偿均需要患方举证医疗机构存在错过且过错与患者损害结果存在因果关系。鉴于患方举证方面存在的客观困难，患方一般需通过医疗损害鉴定来达到举证的目的。

相当因果关系说相对于必然因果关系说而言两者的根本区别在于：必然因果关系说强调结果发生的“必然性”，认为该“必然性”为客观存在的事实，与人的认识无关；相当因果关系说强调结果发生的“可能性”，即依“社会一般见解”，在通常情况下，依一般的社会经验，认为有该种可能性，即为有因果关系的发生。相当因果关系说其推论原则只要求判明在通常情形下存在医疗过错的盖然性大于无医疗过错的盖然性即可认定该项医疗过失与损害后果存在因果关系。在鉴定结论对因果关系的评价不明确时，则需要法官根据举证责任及相当因果关系理论进行法律推理之后进行自由裁量来酌定因果关系及过错参与度。综上，医疗机构有医疗过失行为并不就意味着赔偿，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提还包括医疗行为造成了医疗损害结果且损害结果之间与医疗过失行为存在相当的因果关系。

在确定医疗损害赔偿中是否存在医疗过错之外，一个更为重要的问题在于如何确定医疗过错在损害后果中的参与度。所谓过错参与度又可称为责任程度或原因力大小，即医疗过错在引起损害后果中的诸原因中所占的原因力比率，过错参与度决定医疗过失行为在人身损害全部应赔偿额中所应承担的责任比例。参与度的大小是关系赔偿数额多少的重要因素，是医疗纠纷司法实践中迫切需要解决的问题。通常引起损害后果的原因力中可能有原发疾病、患者自身原因、第三者原因、诊疗行为等多个因素，考察医疗过错参与度已成为确定医疗机构责任程度的必要内容。我国目前实行的《医疗事故处理条例》中与《侵权责任法》相抵触的已失去效力，但其大部分条文并未废止。2010年生效的《侵权责任法》没有对医疗损害责任鉴定具体内容作出任何规定，留下了医疗损害鉴定制度这一空白。同时，2002年生效的《医疗事故处理条例》中规定，医学会仍可组织对医疗行为进行医疗事故鉴定。依据该条例和与之相配套的《医疗事故技术鉴定暂行办法》中第三十六条规定，医疗事故中医疗过失行为的责任程度分为四个层次，即轻微责任、次要责任、主要责任和完全责任。经鉴定不构成医疗事故无责任、过错参与度为0，有责任则按照不同责任相对应采取通常为10%至100%的过错参与度。另外，有些地方还制定了医疗损害赔偿纠纷鉴定中有关责任程度的规定和意见。如《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行）粤高法发[2007]29号》第十六条中依据《医疗事故处理条例》第四十九条第一款第（二）项将医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度分为五个层次，即完全责任、主要责任、同等责任、次要责任及轻微责任，并具体规定了不同责任相对应的过错参与度分别为100%、60—90%、50%、20—40%及10%。人民法院在医疗纠纷诉讼中会依据相关法规并参照有关意见来最终确定医疗过失行为的过错参与度，并结合人身损害赔偿的相关规定来最终认定医疗损害责任的实际赔偿金额。

相关文献

[1]杨立新.医疗损害责任的因果关系证明及举证责任.

[2]沈北斌.医疗损害责任因果关系分析.